JAK SE ŽIJE S OSTEOPORÓZOU ?

15. Prosinec 2015

MUDr. Šimková, OSTEOCENTRUM, Revmatologický ústav, Praha

1. Co je to Osteoporóza ?

Osteoporóza je metabolické onemocnění skeletu, charakterizované postupným úbytkem kostní tkáně a změnou kvality kosti. Křehká kost se stává náchylnější ke zlomeninám.
Hovoříme o tzv. nízkozátěžových zlomeninách, které mohou vzniknout již po minimální zátěži, např. při prudkém předklonu, švihu či otočení nebo pádu z výšky dospělého člověka. Kostní tkáň se skládá z organické složky a v ní uložených minerálů. Organickou část tvoří především kolagen, z minerálů je přítomen především vápník a fosfát ve formě hydroxyapatitu.

Výskyt onemocnění
Osteoporózou je v Evropě postiženo asi 7% obyvatel. Zlomeninu v důsledku tohoto onemocnění prodělá během svého života každá třetí žena a každý šestý muž nad 50 let. Bílá rasa je ohrožena výskytem osteoporózy více než jiná etnika.
V roce 1994 byla osteoporóza zařazena Světovou zdravotnickou organizací (WHO) mezi prvořadé problémy zdravotnictví.

Projevy onemocnění
Osteoporóza je chronické onemocnění, které může zůstat dlouho nepoznáno. Prvním příznakem může být až náhlá bolest zad při zlomenině obratle či postupné snižování výšky a zakulacení zad. Každá zlomenina snižuje kvalitu života nemocných a významně zvyšuje riziko zlomeniny další.

2. Jaké zlomeniny se vyskytují nejčastěji ?

Osteoporóza zvyšuje riziko zlomeniny v kterémkoliv místě skeletu, typickými pro toto onemocnění jsou však tyto lokality:
1) Zlomenina předloktí - bývá první známkou osteoporózy již v mladším věku, resp.krátce po menopauze. Dlouho se hojí a není výjimkou, že částečné omezení funkce postižené ruky přetrvává i mnoho let.
2) Zlomenina obratle - může být prvním klinickým projevem osteoporózy. Upozorní nás na ní náhlá bolest zad s propagací pod žebra, do břicha či do dolních končetin, podle lokalizace zlomeného obratle. Dvě třetiny zlomenin obratlových těl jsou však diagnostikovány náhodně při rentgenovém vyšetření, které bylo indikováno z jiného důvodu.
3) Zlomenina kyčelního kloubu - patří k nejzávažnějším projevům osteoporózy a vyskytuje se převážně u starších nemocných. Podle statistik do roka na důsledky této zlomeniny umírá 15-25% pacientů. Příčinou úmrtí jsou většinou infekční komplikace (sepse či zápal plic) nebo trombombolie. Dalších 30-40% takto postižených zůstává invalidních a jsou odkázáni na pomoc svých blízkých. Pouze menší část pacientů zůstává po dlouhodobé rehabilitaci soběstačná.

3. Souvisí výskyt osteoporózy s věkem ?

Přibližně do 25. roku života převažuje novotvorba kosti nad její ztrátou, v dalších přibližně 10 letech je proces odbourávání kosti a její novotvorby v rovnováze. Od 30-35 let kostní hmoty pomalu ubývá ( přibližně 0,5% za rok ).
Kolem 50. roku u žen dochází vlivem hormonálních změn a dalších faktorů ke zrychlenému úbytku kostní tkáně. V 60-70ti letech vlivem „stárnutí“ organismu dochází k útlumu obnovy kosti a významně narůstá riziko zlomeniny jak u žen tak u mužů. Životospráva, resp.výživa a pohyb v mládí a dospívání, určuje množství kostní hmoty, ze kterého později budeme moci čerpat.

4. Souvisí výskyt osteoporózy s dědičností ?

Genetika hraje důležitou roli při vzniku osteoporózy. Asi 15% žen může mít v důsledku genetické dispozice snížené množství kostní hmoty (osteopenie) již před menopauzou.
Také nízká váha a výška, které jsou do jisté míry dány genetickou výbavou, jsou rizikovým faktorem pro osteoporózu.
Zlomenina kyčle u matky může geneticky ovlivnit dispozici dcery ke zlomenině kyčle Existuje také skupina onemocnění dědičných metabolických chorob, vedoucích k osteoporóze, které se týkají většinou poruchy tvorby kolagenu, jako je např. osteogenesis imperfekta.

5. Vyskytuje se osteoporóza také u mužů ?

Muži vstupují do období dospělosti s větší kostní hmotou než ženy a k osteoporóze související s věkem dochází u mužů o několik let později než u žen.
Muži nemyslí na prevenci a terapii osteoporózy, protože bývá zpravidla považována za „ženský problém". Tento názor však neodpovídá skutečnosti. Ženy jsou sice postiženy obecně častěji než muži, ale přesto takto onemocní až 20 % mužů nad 60 let.

6. Ovlivňuje vznik osteoporózy kouření ?

Ano, u kuřáků se osteoporóza vyskytuje častěji.

7. Způsobuje osteoporóza bolesti zad ?

Osteoporóza je zpočátku nenápadné onemocnění, které může zůstat dlouhou dobu nepoznáno. Prvním projevem může být až zlomenina obratle, která se projeví náhlou bolestí zad. Příčinou dlouhodobé bolesti zad mohou být změny fyziologického postavení páteře při deformaci osteoporotických obratlů. Důsledkem těchto změn je typická postava se zakulacenými zády a vypouklým bříškem. V tomto případě bolesti zad vznikají většinou při dlouhodobě vynucené poloze. Dlouhodobé stání, chůze či sezení vyvolává nepříjemné pocity v oblasti páteře.
Bolesti zad, které přivádí nemocného k lékaři však většinou nejsou způsobeny osteoporózou, ale degenerativními změnami obratlů a meziobratlových plotének při osteartróze.

Osteoartróza je stav kloubu, kdy dojde k opotřebování nebo poškození chrupavky a její postupné ztrátě. Současně kompenzačně dochází k tvorbě osteofytů ( výrůstků) na kosti, která tvoří kloub. Osteoartróza je nejčastější příčinou bolestí pohybového aparátu a omezení jeho funkce. Vyskytuje li se na kolenou hovoříme o gonartróze, na kyčlích o koxartróze a na páteři o spondylartróze a deformující spondylóze

Dělení osteoporózy
Podle příčiny vzniku, můžeme osteoporózu rozdělit do několika skupin:

Osteoporóza primární
- postmenopauzální osteoporóza – je nejčastější příčinou osteoporózy, vyskytuje se u žen po menopauze, tedy kolem 50.roku věku. Je způsobena úbytkem ženských hormonů resp.estradiolu
- idiopatická osteoporóza –na vzniku onemocnění se podílí více faktorů, primární příčinu laboratorními a klinickými vyšetřeními nezjistíme. Častěji vídáme u mužů.
- senilní osteoporóza - procesem stárnutí organismu dochází k útlumu funkce většiny orgánů. Snižuje se také rychlost novotvorby kosti a svalů (sarkopenie). Svaly reagují na udržení rovnováhy se zpožděním, čímž se významně zvyšuje riziko pádů. Pády jsou další příčinou zlomenin.
Snížená funkce ledvin ve vyšším věku má dále za následek sníženou tvorbu vitaminu D, který je velmi důležitý pro vstřebávání vápníku ze střeva, udržení množství svaloviny a kostní hmoty. Snížená hladina vápníku v krvi stimuluje příštítná tělíska k tvorbě parathormonu, ten umožní, aby se hladina vápníku v séru doplnila z kostí, čímž se dále zhoršuje osteoporóza. Pokud se při nedostatku vitaminu D špatně mineralizuje kost, mluvíme o osteomalacii (měknutí kostí).

Osteoporóza sekundární
Příčinou tohoto typu osteoporózy je jiné onemocnění (např.příštítných tělísek, ledvin, nadledvin nebo štítné žlázy), dále vrozené poruchy tvorby kosti (např. kolagenu) nebo sem patří osteoporóza způsobená užíváním léků pro jiná onemocnění. Tento typ způsobují nejčastěji glukokortikoidy. Hovoříme o tzv. glukokortikoidy - indukované osteoporóze (GIOP).

Koho vyšetřovat ?
Vyšetřeni by měli být ženy i muži, pokud mají rizikové faktory pro vznik osteoporózy. Patří sem především:
1. Již prodělaná nízkozátěžová zlomenina
2. Ženy krátce po menopauze (rozumíme tím fyziologickou menopauzu i stav po odejmutí vaječníků), pokud jsou přítomny další rizikové faktory osteoporózy (nízká hmotnost, kouření, zlomenina kyčle u matky) a všechny ženy starší 65 let i bez rizikových faktorů, pokud neužívají gynekologem předepsanou hormonální léčbu
3. Muži nad 65 let
4. Jiné rizikové faktory pro vznik osteoporózy: užívání glukokortikoidů, chronické zánětlivé onemocnění (např.revmatoidní artritida..), mentální anorexie, onemocnění střev (Crohnova choroba, celiakie…), onemocnění endokrinních žláz apod.

Slovníček
Menopauza: ukončení pravidelného menstruačního krvácení u žen v klimakteriu
Klimakterium: - přechod: období života ženy, v němž postupně vyhasíná aktivita ženských pohlavních orgánů a v němž dochází k významným hormonálním změnám. Hormony přestávají udržovat rovnováhu tvorby kosti, převažuje úbytek kostní tkáně
Andropauza: pozvolný výpadek produkce androgenů, zejména testosteronu, vznikající fyziologicky během stárnutí u mužů, na rozdíl od menopauzy je pozvolná a nemá charakter úplného vyhasnutí, může být příčinou vzniku osteoporózy
Mentální anorexie: onemocnění, při němž se postižení ( většinou mladé dívky či ženy) snaží zabránit ztloustnutí, často jen domnělému. Příčina není zcela jasná. Pacientky odmítají jídlo nebo se přejídají (bulimie) a vyvolávají zvracení. Dochází k výraznému poklesu hmotnosti, vymizení menstruačního krvácení v důsledku snížení tvorby ženských pohlavních hormonů.
Crohnova choroba: zánětlivé střevní onemocnění, ne zcela jasné etiologie. Pravděpodobně jde o autoimunitní onemocnění, které postihuje jednotlivé úseky stěny tenkého i tlustého střeva. Zánět střevní stěny brání vstřebávání důležitých živin, včetně vápníku, bílkovin a vitaminu D, krom jiných komplikací vzniká osteoporóza.

8. Jak lze diagnostikovat osteoporózu ?

V současné době je základním vyšetřením pro diagnózu osteoporózy tzv. Celotělová osteodenzitometrie (DXA).
Jedná se nízkozátěžové rentgenové vyšetření, které trvá asi 20 minut. Dávka rentgenového záření je asi 8x nižší než při snímkování plic. Vleže na lůžku nad kterým jezdí posuvné rameno denzitometru Vám bude změřena kostní denzita (resp. množství kostního minerálu) na kyčli a v oblasti bederní páteře, v některých případech též na předloktí. Měření provádí rentgenový laborant, popis vyšetření pak lékař příslušného osteologického pracoviště. V závěru vyšetření je popsána diagnosa ve třech kategoriích - normální nález, osteopénie či osteoporóza. Pokud je nález v rámci normy, není třeba zvláštních léčebných opatření a lékař dle rizikových faktorů doporučí kontrolní denzitometrii, většinou s odstupem 1 a více let. Pokud je závěrem vyšetření osteopénie, znamená to již mírné prořídnutí kosti, které však ještě není definováno jako nemoc a lékař hodnotí další faktory rizika zlomenin. Osteoporóza je již onemocněním, které je třeba dispenzarizovat a léčit. Kontrolní denzitometrické vyšetření je indikováno nejdříve za 1 rok a mělo by být provedeno na stejném denzitometru. Provádí se v rámci kontroly úspěšnosti léčby nebo kontroly možného zhoršení nálezu u pacientek s osteopénií. Měření, které se provádí na tzv.periferních denzitometrech, kde je měřeno pouze předloktí či noha nebo pata, jsou pouze orientační a v případě pozitivního nálezu by mělo být následováno vyšetřením na celotělovém denzitometru (DXA).

Rentgenové vyšetření: osteoporózu lze diagnostikovat také klasickým rentgenovým vyšetřením hrudní a bederní páteře v předozadní a bočné projekci. Je-li zde popisována kompresivní zlomenina z osteoporózy a vyloučí li se jiná příčina zlomeniny obratle, diagnostikujeme a léčíme osteoporózu. Následným denzitometrickým vyšetřením pak potvrdíme přítomnost osteoporózy a kontrolujeme úspěšnost léčby. Rentgenové vyšetření je také indikováno v případě podezření na nově vzniklou zlomeninu z osteoporózy při náhle vzniklé bolesti zad.

Ukazatele kostního metabolismu: odběr krevního vzorku ke zjištění produktů rozpadu kolagenu a jiných ukazatelů kostního obratu, je důležité při posuzování účinku léčby a pro vytipování pacientů s vysokým rizikem úbytku kostní hmoty (vysokoobratová osteoporóza).
Biochemické vyšetření a krevní obraz: odběr krve k vyloučení tzv.sekundární neboli jiné příčiny osteoporózy při jiných onemocněních (onemocnění ledvin, štítné žlázy, příštítných tělísek, porucha krvetvorby apod.)
Sběr moči za 24 hodin. Výsledek vyšetření nás informuje o vrozeném či získaném zvýšeném odpadu vápníku v moči nebo o tom, jestli je příjem vápníku dostatečný. Kontrolujeme častěji u pacientů s ledvinovými kameny.

9. Lze osteoporózu léčit ?

Základním opatřením v prevenci a léčbě osteoporózy je pravidelná fyzická aktivita a dostatečný příjem vápníku a vitaminu D

1) Prevence – VÝŽIVA A FYZICKÁ AKTIVITA

Vápník - kalcium

Doporučená denní dávka vápníku - kalcia
Dospívající 300-1500 mg; dospělí do 50 let 1000 mg; nad 50 let 1000-1500 mg ; těhotné a kojící ženy 1200 mg
Strava bez mléka a mléčných výrobků představuje denní příjem přibližně 500 mg vápníku
Strava s mléčnými produkty (20 dkg eidamu, 2 hrnky mléka, jogurt ) přibližně 800 mg vápníku

Graf č. 1: Doporučené denní dávky vápníku

Jak vyplývá z grafu č.1, velmi významné je období růstu, těhotenství a laktace. Příjem vápníku ve vztahu k růstu plodu není lineární, naopak, k raketovému nárůstu dochází zejména ve třetím trimestru těhotenství a po menopauze.

Vápník v miligramech ve 100 g syrové hmotnosti potraviny:
mák 1400 – 1961, zelené fazolové lusky 1026, sýr pařený (10% tuku v s.) 900, sezamová semena 878, sýr tvrdý (50% tuku v s.) 780 (eidam, gouda), slunečnicová semena 700, tavený sýr (20% tuku v s.) 600, ovčí sýr (50% tuku v s.) 500, sýr měkký 420 (Brie, camembert, Bavaria blue, Kloster), měkké sýry (průměrně) 400, sardinky v oleji 330, pažitka 130-320g
hrášek (čerstvý zelený) 117 – 310, lískové oříšky 57 – 220, petrželová nať 220, zelí (dušené) 212, řeřicha 211, bazalka 211, pampeliškové listy 150, jogurt 130, špenátové listy (čerstvé) 125, fenykl (zelenina) 109, brokolice 105, mangold 103, ovesné vločky 100, sýr (20% tuku v s.) 95, tvaroh (40% tuku) 95, krevety 92, pórek 87, tvaroh (20 % tuku) 85, celerová nať 80, ibišek 80, celer 70, černý kořen 53, sójové klíčky 50

10. Může mít užívání vápníku nežádoucí účinky ?

Pokud dodáme organismu větší množství vápníku, než je schopný v dané chvíli využít, bude nadbytečné množství vyloučeno močí. Opatrnosti je třeba u pacientů s ledvinovými kameny a sarkoidózou. Pokud užíváme denní dávku kalcia vyšší než 500 mg, rozdělíme množství do více dávek.
Užívání vápníku ve formě calcium carbonicum tj. uhličitanu vápenatého (CaCO3) může způsobit nebo zhoršit zácpu, v takovém případě lze vyzkoušet jiný přípravek s jiným zdrojem vápníku např. laktoglukonátu vápenatého nebo použít mírná laxativa (Lactulosa či Duphalac). Někdy nezbývá, než přípravek vysadit a maximálně zvýšit příjem vápníku ve stravě.
Vitamín D se většinou podává ve formě kapek ústy, možné jsou i injekční formy či kapsle. Denní příjem vitaminu D (resp.cholecalciferolu) by měl být 400-800 IU denně.
Organismus je schopen vyrobit si vitamin D v kůži po oslunění UV zářením. V naší zeměpisné šířce však není sluneční světlo tak intenzivní, aby umožnilo dostatečnou tvorbu vitaminu D pouze touto cestou. Ve stáří se pak vitamin D v kůži již tvoří pouze minimálně. Jeho příjem u pacientů s osteoporózou a osteopénií se tedy doporučuje celoročně. Předávkování je vzácné, maximální doporučené množství za den je 2000 IU, toxicita je však předpokládána až od 4000 IU denně. Podle statistiky má polovina lidí nad 50 let v naší zeměpisné šířce nízkou hladinu vitaminu D.
Fyzická aktivita: osteoporózu lze jen velmi špatně ovlivnit, pokud nemá pacient dostatečný pohyb. Vhodnou fyzickou aktivitou jsou procházky alespoň 2 hodiny denně, práce doma a na zahrádce. Pravidelné cvičení individuálně nebo lépe ve skupině pod dohledem fyzioterapeuta, je vítanou aktivitou v prevenci onemocnění. Vyvarovat bychom se měli zvedání těžších břemen ( více než 2 kg) a prudkých pohybů charakteru švihu a rotace.

Léčba
V terapii osteoporózy se používají léky, které různými mechanismy dokáží snížit, zachovat, ale i zvýšit množství kostní hmoty. Cílem léčby je snížit riziko zlomenin. Téměř všechny tyto léky dokáží snížit riziko zlomenin na polovinu, pokud se užívají pravidelně a dlouhodobě, většinou po dobu několika let. Předepisovat léčbu může v současné době revmatolog, ortoped, gynekolog, endokrinolog a internista. V současnosti jsou dostupné tyto skupiny antiosteoporotických léků: kalcitonin, bisfosfonáty, stroncium-ranelát, raloxifen, hormonální terapie, teriparatid, ve fázi výzkumu jsou další farmaka .

Doporučené cviky pro pacienty s osteoporózou

Obecně platí, že cvičení u pacientů s osteoporózou by mělo být individuálně posouzeno fyzioterapeutem či rehabilitačním lékařem. Důraz klademe na cviky s výdrží. Provádíme cviky pomalu, tahem, cvičení nesmí vyvolávat bolest. Součástí cvičení by měla být dechová gymnastika ( při níž jednak aktivujeme trupové svaly, jednak podporujeme ventilační funkci plic). Opakujeme cviky v malých sériích ( 5–10 krát ). Aby mělo cvičení efekt, mělo by být pravidelné a dlouhodobé. Vhodné je též cvičení v bazénu pro jeho dvojí účinek (využíváme tlak a vztlak vody; pohyby jsou pomalé proti odporu vody). Vhodným doplněním životosprávy a pohybového režimu je chůze.
Nevhodné cviky s rizikem zlomenin: švihové cviky a cvičení vedoucí k pohybu páteře do krajních poloh, zdvíhání břemen, skoky, sporty spojené s pravděpodobností pádu, prudkými pohyby, silové sporty.